Republikaner im Kongress planen Änderungen am Affordable Care Act. Vorgang könnte Millionen Menschen den Zugang zu Medicaid und Versicherungsbörsen erschweren.

Washington, DC – Die Republikaner im Kongress verfolgen Änderungen am Affordable Care Act, die dazu führen würden, dass 10,7 Millionen Amerikaner weniger die Versicherungsbörsen und Medicaid nutzen. Diese enorme Reduzierung sehen einige als Möglichkeit, einen Teil der Streichung der Krankenversicherung zu erreichen, die 2017 scheiterte.

Diesmal bezeichnen sie es nicht als Aufhebung von Präsident Barack Obamas wichtigstem Gesundheitsgesetz, und der diesjährige Versuch würde weder die Börsen noch die Medicaid-Erweiterung abschaffen. Der Kongress versuchte das beim letzten Mal, als Präsident Donald Trump im Amt war, gab es aber nach Protesten der Gesundheitsbranche, Befürwortern und Wählern auf.

Der republikanische Plan, der sich durch den Kongress bewegt, würde die Zahl der Menschen ohne Krankenversicherung stark erhöhen. Dies geschähe hauptsächlich durch Einschränkung der Möglichkeiten für arme Amerikaner, Versicherungsschutz zu erlangen, und durch Erleichterung ihres Ausschlusses. Er würde die Säulen der Medicaid-Erweiterung und der staatlich subventionierten Versicherungsbörsen angreifen, mit neuen Regeln, die laut Republikanern Verschwendung, Betrug und Missbrauch reduzieren sollen.

Änderungen könnten Millionen Menschen den Zugang zu Medicaid und Versicherungsbörsen erschweren

Das ist eine bemerkenswerte Abkehr von der jahrelang verfolgten Aufhebung und Ersetzung von Obamacare durch die Republikaner. Dennoch untergräbt dieser Ansatz das übergreifende Ziel des Gesetzes, die meisten Amerikaner zu versichern.„Es ist wie eine Hintertür-Aufhebung und -Ersetzung“, sagte Matt Salo, ehemaliger Geschäftsführer der National Association of Medicaid Directors und jetzt Berater im Gesundheitswesen. „Sie waren zu clever, indem sie es taten, ohne es so zu nennen.

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Nicht die Feindseligkeit gegenüber dem Affordable Care Act, die bei einigen Republikanern noch existiert, führte zu dieser jüngsten Reihe vorgeschlagener Kürzungen. Vielmehr war es die Notwendigkeit, die Verlängerung von Trumps Steuererleichterungen im Haushaltsgesetz zu finanzieren, das der Präsident sie diesen Sommer zu verabschieden drängt.

Die Republikaner im Repräsentantenhaus fanden in einem letzten Monat verabschiedeten Gesetzentwurf, der nun im Senat beraten wird, über zehn Jahre mehr als 800 Milliarden Dollar Einsparungen bei Medicaid und den Börsen. Das Congressional Budget Office schätzt, dass bei Inkrafttreten des Gesetzes in einem Jahrzehnt 7,6 Millionen Menschen weniger in Medicaid und 3,1 Millionen weniger in den Börsen eingeschrieben wären als sonst. „Sie nennen es nicht ACA-Aufhebung und -Ersetzung, aber die Versicherungsverluste würden viele der gleichen Menschen betreffen, die unter der ACA-Aufhebung ihre Versicherung verloren hätten“, sagte Larry Levitt, Vizepräsident für Gesundheitspolitik bei KFF.

Neue Auflagen erschweren Medicaid-Erweiterung und Börsenteilnahme – Pläne der Republikaner

Die Bundesstaaten würden nach dem republikanischen Gesetzentwurf neue Auflagen und Beschränkungen erfahren. Sie müssten die Berechtigung für die Medicaid-Erweiterung alle sechs Monate statt einmal jährlich überprüfen. Sie könnten die einkommensschwächsten Börsenteilnehmer nicht mehr ganzjährig anmelden. Sie müssten von bestimmten Börsen-Antragstellern mehr Unterlagen sammeln. Die offene Einschreibefrist würde um einen Monat verkürzt.

Der Gesetzentwurf würde auch zwei Verordnungen der Biden-Ära verzögern, die darauf abzielen, die Anmeldung zu erleichtern und zu vereinfachen, indem sie Menschen helfen, leichter zwischen Medicaid, dem Children‘s Health Insurance Program und privaten Börsenplänen zu wechseln.Zusammengenommen würden diese Änderungen die größte Kürzung der Einschreibungen seit dem Scheitern der Aufhebung vor acht Jahren bedeuten, abgesehen von der Zeit, als die Staaten nach einer Pause während der Coronavirus-Pandemie die Berechtigungsprüfungen wieder aufnahmen.

Fachleute warnen vor Überforderung der Bundesstaaten und Verlust von Versicherungsschutz

Die Staaten würden bei der Verwaltung ihrer Medicaid-Programme und Börsen eine größere Last tragen, was dazu führen würde, dass berechtigte Personen ihren Versicherungsschutz verlieren, sagte Edwin Park, Forschungsprofessor am Center for Children and Families der Georgetown University McCourt School of Public Policy. „Man kann sich vorstellen, dass der Staat völlig überfordert ist, weil er ein komplexes System schaffen und verwalten muss“, sagte Park.

Befürworter der Gesetzgebung bestehen darauf, dass der Zweck des republikanischen Gesetzentwurfs darin besteht, es für die am stärksten gefährdeten Amerikaner zu stärken - die schwangeren Frauen, armen Kinder und behinderten Menschen, für die es ursprünglich gedacht war.

„Wenn Sie den tatsächlichen Wortlaut lesen, mit dem wir arbeiten, ist er für einen Hauptzweck konzipiert: dem Präsidenten der Vereinigten Staaten und den Gouverneuren, die die Staaten leiten, zu ermöglichen, sich darüber zu einigen, was wir für die am stärksten gefährdeten Mitglieder der Bevölkerung tun sollten“, sagte Mehmet Oz, der die Behörde leitet, die Medicare und Medicaid beaufsichtigt, im Podcast „The Conversation“ von Politico, der am Sonntag veröffentlicht wurde.

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Medicaid sei zu groß, kostspielig und verschwenderisch geworden, sagte Rep. Brett Guthrie (R-Kentucky), Vorsitzender des House Energy and Commerce Committee, das den Medicaid-Teil des republikanischen Gesetzentwurfs verfasste. „Zweifellos werden die Demokraten dies als Gelegenheit nutzen, Angst zu schüren und unseren Gesetzentwurf als Angriff auf Medicaid falsch darzustellen“, schrieb er in einem Meinungsartikel im Wall Street Journal. „In Wirklichkeit bewahrt und stärkt er Medicaid für Kinder, Mütter, Menschen mit Behinderungen und ältere Menschen - für die das Programm konzipiert wurde.“

US-Politik: Schon 2017 versuchten die Republikaner gegen den Affordable Care Act vozugehen

Die Republikaner gingen 2017 härter gegen den Affordable Care Act vor und schlugen Gesetze vor, die die Versicherungseinschreibungen schätzungsweise dreimal so stark reduziert hätten. Seitdem ist die Zahl der in Medicaid, CHIP und den Börsen eingeschriebenen Amerikaner von 86 Millionen auf etwa 100 Millionen gestiegen, was sie politisch noch schwieriger angreifbar macht. Konservative Gesundheitspolitik-Denker - allen voran Brian Blase, dessen Medicaid-Ideen die Gesetzgebung stark beeinflussten - sagen, dass genau das der Grund ist, warum Medicaid zurückgefahren werden muss.

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Blase, Präsident des Paragon Health Institute, verweist auf die finanziellen Realitäten der Umwandlung von Medicaid von einem Sicherheitsnetz, das hauptsächlich die Schwächsten abdeckte, in ein breiteres Programm, das in den meisten Staaten nun Menschen mit einem Einkommen von bis zu 44.000 Dollar für eine vierköpfige Familie abdeckt. Medicaid kostet die Bundes- und Staatsregierungen jetzt fast 900 Milliarden Dollar pro Jahr, gegenüber etwa 590 Milliarden Dollar im Jahr 2017.

Darüber hinaus, so Blase, hat die Bundesregierung in den letzten Jahren einen größeren Anteil der Medicaid-Ausgaben übernommen. Das liegt zum Teil daran, dass sie einen viel größeren Anteil der Kosten für Medicaid-Erweiterungsteilnehmer im Vergleich zu Personen trägt, die nach den alten Regeln für das Programm berechtigt sind.

Zusätzlich nutzen die Staaten eine Gesetzeslücke, die es ihnen erlaubt, mehr Medicaid-Dollars vom Bund zu erhalten. Sie erheben eine Steuer von Krankenhäusern und anderen Medicaid-Anbietern, die sie dann in Form höherer staatlicher Zahlungen zurückgeben und damit mehr Bundesmittel abrufen. Dieses Manöver - das Blase und andere Konservative als „Geldwäsche“ bezeichnen - wird im republikanischen Gesetzentwurf angegangen, der die staatlichen Anbietersteuern begrenzt und den Staaten verbietet, neue einzuführen.

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„Es gab eine massive Kostenverlagerung von den Staaten zur Bundesregierung“, sagte Blase. „Ich denke, eine Reform muss mehr Verantwortung in die Staaten zurückgeben. Ich glaube, wir haben ein besseres Medicaid-Programm, wenn die Staaten ihr eigenes Geld ausgeben.“

Senator Josh Hawley kritisiert Medicaid-Kürzungen als „moralisch falsch“

Einige republikanische Senatoren - wie schon 2017 - scheuen vor den Kürzungen zurück. Allen voran Senator Josh Hawley (R-Missouri), der sie als „moralisch falsch und politisch selbstmörderisch“ bezeichnet hat. Mehr als 1 Million Einwohner von Missouri sind bei Medicaid. Der Staat erweiterte das Programm 2021.

Republikaner verteidigen Kürzungen als Kampf gegen Verschwendung und Betrug

Republikaner, die die Kürzungen unterstützen, beharren darauf, dass sie nur Verschwendung bei Medicaid und den Börsen bekämpfen, indem sie nicht berechtigte Personen von den Listen streichen. „Sie schauen auf Betrug, Verschwendung und Missbrauch. Und dagegen hat niemand etwas einzuwenden“, sagte Trump am 4. Mai in „Meet the Press“.

Es gibt keine verlässlichen Schätzungen über Betrug bei Medicaid, aber Berichte des Generalinspekteurs des Ministeriums für Gesundheit und Soziales und des Justizministeriums haben gezeigt, dass hauptsächlich Anbieter wie Pflegeheime, Schmerzkliniken und Rettungsdienste - nicht die Empfänger - die Täter sind.

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Ermittler, die diesen Betrug aufdecken und bekämpfen - Medicaid-Betrugsbekämpfungseinheiten, der HHS-Generalinspekteur und das DOJ - würden nach dem republikanischen Gesetzentwurf keine neuen Mittel erhalten. Er verlangt von den Staaten, mehr Schritte zu unternehmen, um sicherzustellen, dass keine Verstorbenen in den Listen geführt werden, und medizinische Anbieter zusätzlich zu überprüfen. Diese bescheidenen Bestimmungen, die von den Republikanern häufig hervorgehoben werden, sollen jedoch keine Einsparungen bringen.

Ermittler gegen Medicaid-Betrug erhalten keine zusätzlichen Mittel im Gesetzentwurf

Demokraten und viele Gesundheitspolitik-Experten behaupten, dass es so wenig Betrug bei Medicaid und den Börsen gibt, dass die Versicherungsverluste hauptsächlich Menschen betreffen werden, die berechtigt sind, aber nicht alle neuen Hürden des republikanischen Gesetzentwurfs überwinden. „Sie bezeichnen es als Beseitigung von Verschwendung, Betrug und Missbrauch, was lächerlich ist“, sagte Leslie Dach, der in der Obama-Regierung im Gesundheitswesen arbeitete und jetzt die den Demokraten nahestehende Gruppe Protect Our Care leitet.

Dach und andere Demokraten sind besonders verärgert über die neuen Arbeitsanforderungen des Gesetzentwurfs, die etwa ein Drittel der Einsparungen ausmachen, den größten Brocken. Erwerbsfähige Erwachsene in der Medicaid-Erweiterung müssten den staatlichen Medicaid-Programmen mindestens zweimal pro Jahr nachweisen, dass sie entweder arbeiten oder mindestens 80 Stunden pro Monat ehrenamtlich tätig sind.

Gesundheitspolitische Analysten sagen, dass dies wenig Einfluss auf die Erwerbsbeteiligung hätte, da die meisten Medicaid-Teilnehmer bereits arbeiten. Acht Prozent der gesunden Erwachsenen im erwerbsfähigen Alter, die 2023 Medicaid nutzten, waren arbeitslos und weder in der Pflege tätig noch besuchten sie eine Schule, so KFF, eine überparteiliche Organisation, die Gesundheitspolitik-Forschung betreibt.

Arbeitsanforderungen bei Medicaid bleiben bei Amerikanern und Republikanern beliebt

Dennoch sind Arbeitsanforderungen beliebt und werden von mehr als der Hälfte der Amerikaner und acht von zehn Republikanern in einer aktuellen KFF-Umfrage unterstützt. Das könnte für die Republikaner bei ihren Bemühungen, ihren Gesetzentwurf der Öffentlichkeit zu verkaufen, von Vorteil sein. Die Republikaner vermeiden auch die größte Falle aus ihrem Aufhebungsversuch von 2017: Sie greifen nicht die beliebten Schutzmaßnahmen für Menschen mit Vorerkrankungen an. Die republikanischen Aufhebungsgesetze hatten vorgeschlagen, diese Schutzmaßnahmen zu schwächen, was den Demokraten eine der wichtigsten Angriffslinien lieferte, die ihnen half, im folgenden Jahr die Mehrheit im Repräsentantenhaus zurückzugewinnen.

Für die Befürworter des Affordable Care Act ist der republikanische Gesetzentwurf jedoch das neueste Kapitel einer Geschichte, die sie seit Jahren beobachten. „Es ist der Tod durch tausend Schnitte“, sagte Jessica Schubel, die während der Regierung von Präsident Joe Biden als Beraterin für Gesundheitsfürsorge im Weißen Haus tätig war.

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Dieser Artikel war zuerst am 3. Juni 2025 in englischer Sprache bei der „Washingtonpost.com“ erschienen – im Zuge einer Kooperation steht er nun in Übersetzung auch den Lesern der IPPEN.MEDIA-Portale zur Verfügung.

Rubriklistenbild: © Tom Brenner/The Washington Post